احتراماً، به اطلاع کلیه همکاران محترم (رسمی و پیمانی) می‌رساند براساس ضوابط و مقررات سازمان بهداشت و درمان برای دریافت هزینه‌های درمانی طبق تعرفه رعایت موارد ذیل الزامی می‌باشد :
1- ویزیت توسط پزشک در صورت رعایت سیستم ارجاع و یا عدم رعایت آن می‌بایست در دفترچه درمانی فرد صورت پذیرد.
2- برگ پاراکلینیک سفید رنگ مخصوص دستور پزشک برای مواردی از قبیل آزمایش، سونوگرافی، رادیولوژی، دارو و غیره می‌باشد. ضمناً داشتن مهر پزشک معالج و مهر موارد ذکر شده در بند دوم بر روی برگ مذکور الزامی می‌باشد.
3- ضروری است پزشک معالج مبلغ ویزیت پرداختی توسط فرد را در ظهربرگ پاراکلینیک صورتی رنگ نوشته و ممهور به مهر پزشک نماید، در غیر این صورت مورد تأیید نمی‌باشد.
شایان ذکر است برای دریافت هزینه کامل نسخ طبق تعرفه در صورت رعایت سیستم ارجاع، می‌بایستی برگ معرفی‌نامه، مهر پزشک معالج را داشته و ضمیمه نسخه مربوطه گردد. ضمناً کلیه نسخ مربوط به هزینه‌های دندانپزشکی فقط با رعایت سیستم ارجاع مورد تأیید و قابل پرداخت خواهد بود. (طبق تعرفه)